Omgaan met medische gegevens minderjarigen en wilsonbekwamen (Juni 2018)

 

Gebaseerd op: de richtlijn “Omgaan met medische gegevens” van de KNMG (2018).  

Doel: bescherming van de privacy van minderjarigen en wilsonbekwamen  in relatie tot  verstrekken van gegevens aan verzorgenden t.b.v. adequate zorgverlening.

De arts mag gegevens verstrekken aan de wettelijke vertegenwoordigers van de patiënten (minderjarige en wilsonbekwame meerderjarige patiënten). De zwijgplicht geldt niet jegens degenen die op grond van de WGBO toestemming moeten geven voor een behandeling. Het gaat hierbij kortweg om vertegenwoordigers van patiënten. Deze situatie doet zich voor bij minderjarige en wilsonbekwame meerderjarige patiënten. De vertegenwoordigers moeten voldoende geïnformeerd zijn om hun taak (al dan niet toestemming geven voor een behandeling) naar behoren te kunnen vervullen. De arts verstrekt echter geen informatie aan een vertegenwoordiger als hij daardoor niet handelt met de zorg van een goed hulpverlener.

A) Minderjarigen

In de Wgbo worden vier categorieën minderjarigen onderscheiden:

1) De ouder(s) of voogd(en) van minderjarigen tot 12 jaar hebben recht op informatie.

2) Een minderjarigen van 12, 13, 14 of 15 oefent zelf de patiëntenrechten uit. De met gezag belaste ouder(s) of voogd(en) hebben recht op informatie, voor zover die informatie relevant is voor het geven van toestemming voor een behandeling. Als dit recht strijd oplevert met de zorg van een goed hulpverlener, kan de arts beslissen om geen informatie te verstrekken

3) Een minderjarige van 16 of 17 jaar oefent alle patiëntenrechten zelfstandig uit. De met gezag belaste ouder(s) of voogd(en) hebben zonder toestemming van de minderjarige geen recht op medische informatie. Een 16- of 17-jarige moet op dezelfde wijze behandeld worden als een meerderjarige 

4) Wilsonbekwame minderjarigen Minderjarigen (0-18 jaar) die wilsonbekwaam zijn, worden vertegenwoordigd door hun ouder(s) of voogd(en). De ouder(s) of voogd(en) hebben in dat geval volledig recht op informatie en oefenen de patiëntenrechten met betrekking tot het medisch dossier namens de minderjarige uit.

Nadere uitwerking van patiëntenrechten bij vertegenwoordiging van minderjarigen en wilsonbekwamen

Vertegenwoordigers van minderjarigen tot 12 jaar Ouder(s) of voogd(en) die met het gezag zijn belast van een minderjarige tot 12 jaar, voeren namens deze minderjarige alle patiëntenrechten uit. Uitzondering: In het kader van goed hulpverlenerschap mag de arts afzien van het verstrekken van informatie aan deze ouder(s) of voogd(en) en mogen ook andere patiëntenrechten geweigerd worden. Minderjarigen tot 12 jaar worden vertegenwoordigd door hun ouder(s) of voogd(en), voor zover deze met het gezag zijn belast. De arts komt alle verplichtingen die uit de Wgbo en andere wetten voortvloeien, jegens hen na (art.7:465 lid 1 BW). Zo is de toestemming van de ouder(s)/voogd(en) nodig voor het sluiten van een behandelingsovereenkomst en voor het uitvoeren van verrichtingen. Ook hebben de ouder(s)/voogd(en) recht op informatie over de voorgenomen behandeling. Het medisch beroepsgeheim geldt niet jegens de ouder(s) of voogd(en). Wel kan een hulpverlener, met een beroep op goed hulpverlenerschap, besluiten om de ouder(s)/voogd(en) geen informatie te verstrekken (artikel 7:457 lid 3 BW). De minderjarige moet overigens ook zelf geïnformeerd worden en wel op een manier die past bij het bevattingsvermogen van het kind (artikel 7:448 lid 1 BW). Hoe de situatie is als slechts één ouder gezag heeft, wordt beschreven in paragraaf 5.1. De ouder(s)/voogd(en) oefenen namens de minderjarige ook de overige patiëntenrechten uit, zoals het vernietigingsrecht en het recht op aanvulling van het medisch dossier. Ook kunnen zij toestemming geven voor gegevensverstrekking aan derden. De arts mag in het kader van goed hulpverlenerschap afwijken van de wensen van de ouder(s)/voogd(en). Dit kan hij doen als voor hem duidelijk is dat de wens van de ouder(s)/voogd(en) niet in het belang is van het kind. Zie hierover ook paragraaf 5.2, waarin wordt beschreven dat de arts op deze grond kan verhinderen dat er gegevens worden vernietigd over bijvoorbeeld vermoedens van kindermishandeling.

Vertegenwoordigers van minderjarigen van 12 tot 16 jaar Een minderjarige van 12 tot 16 jaar oefent zelf de patiëntenrechten uit. De met gezag belaste ouder(s) of voogd(en) hebben recht op informatie, voor zover die informatie relevant is voor het geven van toestemming voor een behandeling. Als dit recht strijd oplevert met de zorg van een goed hulpverlener, kan de arts beslissen om geen informatie te verstrekken. Minderjarigen van 12 tot 16 jaar mogen niet zelf een behandelingsovereenkomst sluiten. Dat doen hun ouder(s)/voogd(en) namens hen. Voor een verrichting ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst is het noodzakelijk dat zowel de minderjarige als zijn ouder(s)/voogd(en) toestemming geven (artikel 7:450 lid 2 BW). In beginsel moet de toestemming van beide ouders verkregen worden, voor zover deze met het gezag zijn belast. Verderop (onder C) wordt ingegaan op de situatie waarin de ouders gescheiden zijn en een van beide ouders het gezag heeft. Om de ouder(s)/voogd(en) in staat te stellen toestemming voor de beoogde behandeling te geven, worden zij, naast de minderjarige zelf, over de behandeling geïnformeerd. Het beroepsgeheim staat daarvoor niet in de weg. De arts mag overigens op grond van goed hulpverlenerschap (artikel 7:457 lid 3 BW) ook afzien van het verstrekken van informatie aan de ouder(s)/voogd(en).  Volgens een strikte uitleg van de wet mag een minderjarige van 12 tot 16 jaar de patiëntenrechten zelfstandig uitoefenen. Dat betekent onder meer dat de arts jegens allen – inclusief de ouder(s)/voogd(en) – een eigenstandig beroepsgeheim heeft, met uitzondering van de hiervoor genoemde informatieplicht aan de ouder(s)/voogd(en) in het kader van een medische beslissing. Tegelijkertijd hebben gezagdragende en niet-gezagdragende ouders volgens de wet recht op algemene informatie over belangrijke feiten en omstandigheden die het kind of diens verzorging en opvoeding betreffen. Minderjarigen kunnen in beginsel zelfstandig een vernietigingsverzoek doen (zie paragraaf 7.3). Op grond van de Meldcode kindermishandeling kunnen minderjarigen tussen 12 en 16 jaar echter niet zelfstandig gegevens over (een vermoeden van) kindermishandeling uit het dossier laten verwijderen (zie paragraaf 5.1). In de praktijk worden minderjarigen bij een bezoek aan de arts meestal begeleid door hun ouder(s)/voogd(en). Dat is nodig omdat – uitzonderingen daargelaten – voor een behandeling ook de toestemming van de ouder(s)/ voogd(en) nodig is. Bovendien zullen de ouder(s)/voogd(en) juridisch moeten instaan voor de kosten van de behandeling. De arts betrekt in die gevallen de ouder(s)/voogd(en) bij beslissingen over patiëntenrechten. Maar ook in het uitzonderlijke geval dat een minderjarige zonder vertegenwoordiger een arts bezoekt, zal de arts bij de uitvoering van de patiëntenrechten rekening moeten houden met de taken en verantwoordelijkheden van de ouder(s)/voogd(en).

Vertegenwoordigers van minderjarigen van 16 en 17 jaar Een minderjarige van 16 of 17 jaar oefent alle patiëntenrechten zelfstandig uit. De met gezag belaste ouder(s) of voogd(en) hebben zonder toestemming van de minderjarige geen recht op medische informatie. Een 16- of 17-jarige moet op dezelfde wijze behandeld worden als een meerderjarige. De wet (artikel 7:447 lid 1 BW) bepaalt dat minderjarigen van 16 of 17 jaar zonder tussenkomst van de gezagdragende ouder(s)/voogd(en) een rechtsgeldige behandelingsovereenkomst kunnen sluiten. Ook mag een 16- of 17-jarige zelf rechtshandelingen verrichten die onmiddellijk verband houden met de behandelingsovereen komst. Bovendien mag hij alle patiëntenrechten zelfstandig uitoefenen. Een 16- of 17-jarige heeft ook een zelfstandig recht op geheimhouding van zijn medische informatie. Zonder zijn toestemming mag geen informatie aan derden, en dus ook niet aan zijn ouder(s)/voogd(en), worden verstrekt. In de praktijk worden veel minderjarigen bij een bezoek aan de arts begeleid door de ouder(s)/voogd(en). Deze worden dan bij beslissingen betrokken op grond van veronderstelde toestemming.

Wilsonbekwame minderjarigen Minderjarigen (0-18 jaar) die wilsonbekwaam zijn, worden vertegenwoordigd door hun ouder(s) of voogd(en). De ouder(s) of voogd(en) hebben in dat geval volledig recht op informatie en oefenen de patiëntenrechten met betrekking tot het medisch dossier namens de minderjarige uit. Alle minderjarigen (0-18 jaar) die niet in staat zijn tot een redelijke afweging van hun belangen ter zake, worden vertegenwoordigd door hun ouder(s)/ voogd(en). Deze oefenen namens hen de patiëntenrechten uit, zoals het recht op inlichtingen, inzage en afschrift, en vernietiging van het medisch dossier. Een minderjarige wilsonbekwame moet, voor zover dat mogelijk is, op een voor hem begrijpelijke wijze, ingelicht worden over voorgenomen verrichtingen. In het kader van goed hulpverlenerschap (artikel 7:457 lid 3 BW) mag de arts zo nodig afzien van het verstrekken van informatie aan de ouder(s)/voogd(en).

B) Wilsonbekwame meerderjarigen Een vertegenwoordiger van een meerderjarige wilsonbekwame patiënt oefent namens de patiënt de rechten uit die uit de Wgbo voortvloeien. De arts kan hiervan afwijken als het respecteren van deze rechten niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. Indien een meerderjarige niet in staat is tot een redelijke afweging van zijn belangen ter zake (ofwel: wilsonbekwaam is), kan een ander namens hem optreden als vertegenwoordiger. De Wgbo (artikel 7:465 lid 2 en 3 BW) hanteert een rangorde om te bepalen wie als vertegenwoordiger aangemerkt mag worden:

• een curator of mentor (door de rechter benoemd);

• een schriftelijk gemachtigde;

• een echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel;

• een ouder, kind, broer of zus.

Als er geen curator of mentor is benoemd, worden de belangen van de betrokkene behartigd door de schriftelijk gemachtigde. Dit is de persoon die de wilsonbekwame, toen deze nog wilsbekwaam was, gemachtigd heeft om als vertegenwoordiger op te treden. Ontbreekt ook deze schriftelijk gemachtigde, dan treden de echtgenoot, geregistreerd partner of levensgezel namens de patiënt op. Ontbreken deze ook, dan treden de ouder(s), kind(eren), broer of zuster op als vertegenwoordiger. Komen er meerdere personen binnen dezelfde groep in aanmerking, dan moeten zij een persoon uit hun midden kiezen. Komen zij er onderling niet uit, dan is het uiteindelijk de arts die bepaalt wie hij als vertegenwoordiger aanwijst  met betrekking tot het dossier. De vertegenwoordiger van een meerderjarige wilsonbekwame patiënt oefent namens de patiënt de rechten uit die uit de Wgbo voortvloeien. De arts mag echter, in het kader van goed hulpverlenerschap, de informatie aan de vertegenwoordiger beperken. Deze uitzondering moet niet te snel worden aangenomen: de arts mag dit alleen doen in zeer uitzonderlijke gevallen. De vertegenwoordiger oefent de patiëntenrechten namens de patiënt uit en dient daarbij te handelen als goed vertegenwoordiger. De vertegenwoordiger zal in de regel toestemming moeten geven voor gegevensverstrekking aan derden. Bij het aanstellen van een mentor of een curator kan de rechter een medische verklaring van wilsonbekwaamheid van de patiënt vragen. Deze moet door een onafhankelijk arts worden afgegeven conform de richtlijn omtrent geneeskundige verklaringen.

C) Informatie aan ouders na echtscheiding

In paragraaf 7.5 (KNMG richtlijn “Omgaan met medische gegevens” uit 2018)  zijn de juridische hoofdregels beschreven voor het uitvoeren van patiëntenrechten door ouders (en vertegenwoordigers) van minderjarigen. Voor de vraag of de ouders de patiëntenrechten mogen uitvoeren, is de leeftijd van de minderjarige relevant. Daarbij worden drie categorieën onderscheiden: 0-12-jarigen, 12-16-jarigen en jongeren van 16 jaar en ouder. In deze paragraaf wordt specifiek ingegaan op de situatie dat de ouders van een minderjarige gescheiden zijn. In de praktijk levert die situatie veel vragen op. Na een echtscheiding houden meestal beide ouders het ouderlijk gezag. Beiden blijven dan wettelijk vertegenwoordiger. Dat betekent dat als er op grond van de wet toestemming van de ouders nodig is voor de behandeling van een kind (dat is het geval bij kinderen tot 16 jaar, zie paragraaf 7.5), beide ouders die toestemming moeten geven. Ouders die gezamenlijk gezag hebben, moeten over die toestemming met elkaar overleggen, ook na een scheiding. Als ouders onderling in conflict zijn, moeten ze dat zelf aan de arts kenbaar maken.

Als één ouder aanwezig is, mag de arts – tenzij hij aanwijzingen heeft voor het tegendeel – ervan uitgaan dat deze mede namens de andere ouder spreekt, ook als de ouders gescheiden zijn. Expliciete toestemming van de afwezige ouder is niet noodzakelijk voor niet-ingrijpende handelingen (dan mag de toestemming van de afwezige ouder verondersteld worden) en voor noodzakelijke en gebruikelijke handelingen (CTG 24 mei 2011, Stcrt 2011, 9437).

Of een behandeling in een concreet geval van niet-ingrijpende aard is, hangt af van diverse factoren en zal per geval apart beoordeeld moeten worden. Het belang van het kind staat voorop bij de vraag of de toestemming van beide ouders moet worden gevraagd. Als de arts aanwijzingen heeft dat de afwezige ouder bezwaar heeft, moet hij wel expliciet aan deze ouder om toestemming vragen. Dan kan de toestemming immers niet meer verondersteld worden.

Uit jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege volgt dat een hulpverlener in een nieuwe behandelrelatie dient te informeren naar de gezagsverhoudingen. Zie bijvoorbeeld CTG 4 april 2013, c2012.231 en CTG 19 april 2011, c.2010.135. Raadpleeg ook de KNMG wegwijzer dubbele toestemming “”Omgaan met medische gegevens”.

D) Eenoudergezag

De rechter kan bij een echtscheiding het gezag aan één ouder toewijzen. De gezagdragende ouder is dan de vertegenwoordiger. De ouder die niet (meer) met het gezag is belast, treedt niet (meer) op als vertegenwoordiger, beslist niet mee over de behandeling van het kind en heeft geen rechten die aan dat beslissingsrecht zijn gekoppeld (zoals het inzagerecht). Deze ouder heeft desgevraagd wel recht op informatie over belangrijke feiten en omstandigheden die het kind of diens verzorging en opvoeding betreffen. Dit recht geldt ten opzichte van derden die beroepsmatig over die informatie beschikken. Gedacht kan worden aan leerkrachten, maatschappelijk werkers en artsen. Hiermee kan de niet-gezagdragende ouder, onafhankelijk van de andere ouder, een beeld vormen van de verzorging en opvoeding van het kind. De arts verstrekt aan deze ouder geen informatie als hij die ook niet aan de gezagdragende ouder zou verstrekken of als het belang van het kind zich tegen de verschaffing van deze informatie verzet. Het recht op informatie van de niet-gezagdragende ouder omvat geen inzagerecht in het medisch dossier van het kind. De arts mag zich beperken tot het geven van globale, feitelijke en belangrijke informatie (doelgericht). De arts mag desgevraagd de gezagdragende ouder informeren over het feit dat hij informatie aan de andere ouder heeft verstrekt, maar is daartoe niet verplicht. De gezagsverhouding kan eventueel in het Centraal Gezagsregister worden nagegaan. In dat register wordt bijgehouden wie het ouderlijk gezag heeft over minderjarigen. Een verzoek tot inzage kan bij elke rechtbank worden gedaan.

Informatie aan ouders-procespartijen:

Ouders kunnen een arts verzoeken om informatie over hun kind te verstrekken, met als doel om deze informatie te gebruiken in een juridische procedure over (een wijziging in) de gezags- en/of omgangsregeling met hun kind. De arts moet in beginsel aan dit verzoek voldoen, mits het verzoek afkomstig is van een ouder die met het gezag is belast, en mits voldaan wordt aan de leeftijdsspecifieke regels voor het recht van ouders op inzage in en een afschrift van het medisch dossier van hun kind (zie eerder). In het belang van het kind mag de arts in bijzondere gevallen besluiten geen informatie te verstrekken. Hij doet dat

dan op grond van goed hulpverlenerschap. Als de arts wel tot informatie verstrekking overgaat, dan verstrekt hij alleen feitelijke, relevante medische informatie, zonder een oordeel te geven.